ENT juhtumite ajalugu. Diagnoos: äge kahepoolne sinusiit.

Töökoht: Disainiinstituut

Vastuvõtmise kuupäev: 23. oktoober 1996

STAATILINE PRAESENNA SUBJECTIVUS

Kaebused: pidev, intensiivne, piinav valu vasakpoolse südamelihase projektsiooni piirkonnas ja etmoid-labürindi rakkude väljaulatumise piirkonnas, mis süveneb, kui lahkub külma õhu käes, ninakinnisus vasakul, mädane väljavool vasakust nina läbipääsust, peavalu kroonipiirkonnas, nõrkus ja palavik kuni 37,5 ° C.

ANAMNESIS MORBI

Ta peab ennast patsiendiks alates 29. oktoobrist, kui ta esimest korda õhtul tundis valutavat valu vasakpoolse ülakoonuse ja ninakinnisuse projitseerimisel vasakul. Märkis kehatemperatuuri tõusu ja algset peavalu. Järgmise päeva hommikul ilmus suur nina limaskesta vasakust nina läbipääsust. Haiguse algus on seotud hüpotermiaga. Edasi halvenes terviseseisund: vasakpoolsete südamelihase projektsioonipiirkonna valud muutusid konstantseks, intensiivseks, piinlikuks, hakkasid väljasõidul intensiivistuma, ilmusid valupiirkonna labürindi rakkude projektsioonipiirkonna valud, ilmnes nõrkus, väsimus, tühjenemine muutus limaskesta. Sellega seoses pöördus ta raviarsti poole, nagu seda raviti haigla endokrinoloogia osakonnas. Peetrus Suur umbes subakuutse türeoidiidi kohta. Pärast uurimist viidi patsient konsulteerimiseks otorolaringoloogi poole. Valu kõrgusel 31. oktoobril uuriti patsienti otorolarüngoloogi poolt ja talle diagnoositi "äge vasakpoolne sinusiit" ning planeeriti täiendava südamelihase edasist uurimist ja punkteerimist, millele järgnes ravi (vasokonstriktsioonid, antibakteriaalne ravi). Seejärel paranes patsiendi terviseseisund: valud muutusid mõõdukamaks, kehatemperatuur langes ja nõrkus vähenes.

ANAMNESIS VITAE

Ta sündis 1947. aastal Tikhvini piirkonnas töögrupi perekonnas kui 2. laps. Füüsiliselt ja intellektuaalselt arenenud, ei jäänud oma eakaaslastest maha. Alates 7-aastastest käisin koolis. Ta õppis hästi. Pärast kooli lõpetamist astus ta Polütehnilise Instituudi juurde. Pärast lõpetamist töötab insenerina disaini instituudis. Rahaliselt kindlustatud, elab kolmetoalises korteris, kus on neli inimest. Toitlustus on korrapärane, 3 korda päevas, täis, mitmekesine.

PÜSIVATUD HAIGUSED

Laste infektsioonid. Lisaektoomia aastal 1985. Operatsioon nina vaheseina kõveruse kõrvaldamiseks 1985. aastal. 1988. aastal raviti parempoolse südamelihase ja parempoolse südamepõletiku tsüsti. 1990. aastal eemaldati emaka fibroadenoom. Mao haavand 1994. aastal, samal aastal püelonefriit ja nefroptoos.

HEAOLUS

Lähimad sugulased on terved.

PERE ANAMNESIS

Ta on abielus ja tal on kaks täiskasvanud poega.

KAHJULIKUD HABIIDID

Ärge suitsetage. Alkoholi ei tarbita. Ravimid ei kasuta.

ALLERGOLOOGILINE ANAMNESIS

Toiduainete allergilisi reaktsioone ei täheldata. Askorbiinhappe suhtes allergilised ravimid.

GYNECOLOGICAL ANAMNESIS

Rasedus-2, sünnitus-2, abort 0. Igakuine alates 13-aastastest, regulaarne, mõõdukas, valutu.

EPIDEMIOLOOGILINE ANAMNESIS

Hepatiit, sugulisel teel levivad haigused, malaaria, kõhutüüf ja tuberkuloos eitavad. Viimase kuue kuu jooksul ei ole verd transfekteeritud, hambaarsti raviti 3 nädalat tagasi, süste ei tehtud, ta ei lahkunud linnast ja tal ei olnud nakkushaigustega kokkupuudet. Tool on korrapäraselt üks kord päevas, pruun, kaunistatud, ilma lisanditeta.

KINDLUSTUS ANAMNESIS

Viimane haiguspuhkus alates 23. oktoobrist 1996.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ÜLDINE KONTROLL

Rahuldav seisund. Teadvus on selge. Asukoht on aktiivne. Naha nahavärv, normaalne niiskus. Elastne nahk, kudede turgor on säilinud. Subkutaanset rasvkoe ekspressiooni väljendatakse rahuldavalt, naba taseme paksus on 1,5 cm, nähtavad roosad, niisked, puhtad limaskestad. Kilpnääre on tundlik palpatsiooni suhtes, tihe, laienenud, rohkem kui parempoolne saba. Impulss 90 lööki / min, sümmeetriline, rütmiline, rahuldav täitmine ja pinge. HELL 120/70 mm Hg Süda helid on selged, kuuldavad, rütmilised. Hingamissagedus 22 / min. Võrreldava löökpilliga sümmeetriliste punktide üle kuuleb selge pulmonaalne heli. Vesikulaarne hingamine. Õige vormi kõht, pehme, valutu. Maks on rannikuääriku serval, serv on terav, elastne, valus. Nimmepiirkonnas ei leitud nähtavaid muutusi. Sümptom, kui pisarad on negatiivsed.

NOSE JA TÄIENDAV NÖÖRID

Nina tavaline vorm. Nahk on viljalihaga nina, normaalne niiskus. Vasaku maxillary sinuse projektsiooni piirkonnas esineb hüpereemia ja kerge turse. Nina palpatsioon on valutu. Valul on ülemise sinuse projektsioonipiirkonna ja vasakpoolse etmoid-labürindi rakkude palpeerimine.

Rinoskoobia eesmine: Parema ja vasakpoolse nina eelõhtu on vaba, nahal on juuksed. Paremal on nina limaskesta roosa, sile, mõõdukalt niiske, kestad ei laiene, alumine ja tavaline nina läbipääs on vaba. Nina vahesein on keskjoonel, sellel ei ole olulist kumerust. Vasakul on nina limaskesta hüpermaatiline, paisunud, koonused suurenevad, mädane sekretsioon koguneb üldiselt, enamasti keskelt nina kaudu, mis voolab koonuse keskelt.

Hingamine läbi parema nina läbipääsu, vasakul, on raske. Lõhn ei muutunud.

Scapula

Tagasi rinoskoopia: Kungad ja nina-näärme vauli on vabad, neelu limaskesta ja kestad on roosad, siledad, kestade seljaotsad ei tule koorest välja, vomer seisab keskjoonel. Kuulmistorude suu on suletud. Näärmevöö mandlid roosa, mitte laienenud.

Suuõõne

Huulte kuju on õige. Huulte ja huulte limaskesta on roosa, sile, niiske, puhas. Desna ei muutunud. Hambad on päästetud. Tavaline suurus, märg, valge õitega kaetud, nibud on hääldatud.

Neelake

Pehme suulae limaskesta roosa, niiske, puhas palatiinikaart. Tonsillid ei lähe palatiinikaartest kaugemale. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole tundlikud.

Kõri ja kõri

Kaela ala ilma nähtavate muutusteta. Naha värviline nahk, normaalne niiskus. Pehmendavad submandibulaarsed lümfisõlmed, ovaalsed, 2 cm pikkused, 1 cm laiused, elastsed konsistentsid, mille aluseks olevad kuded ei ole joodetud, liikuvad, valutu.

Kaudne larüngoskoopia: On nähtav epiglott, mis on lahtise kroonlehe kujul, kaks mähkmeid, mis on skaleeritud. Nende limaskestad, samuti vestibulaar- ja lillekarva limaskestad roosad, siledad, puhtad. Vokaalikukkude limaskesta on valge ja sile. Laulavõimalus on kolmnurkne. Vokaaliklapid ja skaleeritud kõhred on mobiilsed. Hüpofarünni limaskesta (vallecules, pirnikujulised nina) on sile, roosa.

Hingamine on tasuta. Hääl muutmata.

Auricles on sümmeetrilised, ilma deformatsioonita. Päikesekiirte nahk, kõrvapiirkonnad ja nahkhiirte ees asuvad alad, normaalne niiskus. Mastoidprotsessi palpatsioon on valutu.

Otoskoopia: (parempoolne ja vasak kõrv) Välimine kõrvakanal on kaetud roosa nahaga, puhas, kaetud kõhreosas on juuksed ja väike kogus kõrva vaha. Kõrvakate on helesinine, pärlmutteriga varjuline, lühike protsess, malleuse käepide ja valguskoonus.

ajaloo kokkuvõtted / Ajalugu - äge, mädane 2-poolne antriit

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISHOIU MINISTRI

Vladivostoki Riiklik Meditsiiniülikool

Pea Osakond: G. Ob.

Diagnoos: äge, mädane kahepoolne sinusiit

403 õpilasrühma

Haridus: Vladivostoki kooli nr 23 õpilane

Koduaadress: Vladivostok, st. Svetlanskaya, d.165, kv.16

Vastuvõtmise kuupäev: 28.10.2006.

KAEBUSED SEOSES:

Kaebused: pidev, intensiivne, piinav valu ülakeha sinuse projektsiooni piirkonnas etmoid-labürindi rakkude väljaulatumise piirkonnas, mida süvendab külm õhk, kahepoolne ninakinnisus, limaskestade väljavool nina kaudu, peavalu, üldine nõrkus, kehatemperatuuri tõus 37,5 ° C-ni.

Patsient kannatab sageli nohu, sagedusega umbes kolm korda aastas. Märgib kaebusi nina limaskestade nina kaudu. Sellises olukorras, sagedase hüpotermia taustal, tekkis nõrgenenud immuunsus, äge ja mädane sinusiit. Haiguse algus on seotud hüpotermiaga. Feeling halvenenud: valu maxillary sinus muutunud pidev, intensiivne, pugutades, hakkas intensiivistuma väljasõidul, valu piirkonnas projektsioon võre labürindi rakke ilmus, nõrkus ilmus, väsimus, heakskiidu sai muko-mädane. Sellega seoses pöördusid nad lapse kliinilise haigla poole ja 28. novembri valu kõrgusel uuris patsient otorolarüngoloogi poolt, tehti diagnoos: "äge, mädane kahepoolne sinusiit" ning ette nähtud täiendava südamelihase edasine uurimine ja punktsioon järgneva raviga.

Lühikesed biograafilised andmed. Ta sündis Vladivostokis, Primorsky territooriumil 28. augustil 1994. Esimene laps perekonnas. Imetada kuni 10 kuud. Tavaline. Vaimses ja füüsilises arengus ei ole nende eakaaslastest maha jäänud. 6. klassi uuringud. Kooli tulemused on head. Osaleb inglise keele kursustel.

Epidemioloogiline ajalugu: ei koormata

Allergiline ajalugu: ei koormata

Perekonna ajalugu ja pärilikkus: ei koormata

Halb harjumus: Ei

Ilmatundlikkus ja hooajalisus: sagedased külmetused sügisel ja talvel

SÜSTEEMIDE UURING:

Üldine seisukord: Üldine nõrkus, väsimus, nõrkuse tunne, peapiirkonnad ajalises piirkonnas. Kaalulangust või täiuslikkuse arengut ei täheldata. Ei ole janu, nahal puudub kuivus ja sügelus. Furunculosis, ei lööve. Temperatuuri tõus 37,5-ni.

Jäsemete värisemine, krambid, kõndimishäired ei ole täheldatud. Naha tundlikkust ei kahjustata.

Hingamissüsteem:

Südame-veresoonkonna süsteem: südame piirkonnas ei ole valu, südamepekslemine, südame piirkonna katkestuste tunne. Pulseerimise tunne ei ole tähistatud. Turse ei ole. Vasaku hüpokondriumi raskustunne eitab. Puudub katkendlik klaudatsioon (valu vasika lihastes kõndimisel).

Seedetrakt: ei ole kaebusi. Suust ei ole lõhna, düspeptilisi nähtusi ei täheldata. Valu ja keele põletamine eitab. Ei ole suukuivatust. Põgenemine ei ole täheldatud. Hea isu; isu perversioon puudub. Toidu suhtes ei ole vastumeelsust, ei karda söömist. Toidu söömine söögitoru kaudu. Kõht on ümar konfiguratsioon, sümmeetriline osaleb hingamisaktis. Subkutaanset veenivõrku ei väljendata. Hernia ja otseste lihaste lahknevus ei ole.

Puuduvad valu maos. Kõrvetised, röhitsus, iiveldus, oksendamine.

Kuseteede süsteem. Kaebusi ei ole. Nimmepiirkonnas ei ole valu. Turse ei ole. Urineerimine tasuta. Igapäevane diurees on ülekaalus. Uriini värvus on õlgkollane. Uriin ilma lisanditeta. Tahtmatu urineerimine puudub. Vöö pindala ei muutu. Neid, kes lamavad ja seisavad, ei ole tundlikud, kusepõis ei ole arusaadav.

Lihas-skeleti süsteem. Kaebusi ei ole. Luudes, lihastes, liigestes, valus on eitamine. Ei ole liigeste paistetust ega deformatsiooni. Naha punetust liigestes, kohaliku temperatuuri tõstmist ei täheldata. Seljaaju kõverus (skalioz). Liiges ei ole liikumispiiranguid. Valu ja liikumisraskused puuduvad. Liigeste palpatsioon on valutu.

Endokriinsüsteem. Kaebusi ei ole. Kasv ja kehaehitus ei ole rikkumised. Kaalulangust (rasvumine või kurnatus) ei täheldatud. Esmaste ja teiseste seksuaalsete omaduste rikkumisi ei järgita. Juustejooni ei ole rikutud (liigne areng, selle ilmumine sellel korrusel ebatavalistele kohtadele, juuste väljalangemine).

Sense organid. Kuulmises, puudutuses või maitses ei ole muutusi. Lõhn on rikutud. Visuaalse analüsaatori küljelt on kahepoolne müoopia.

Patsiendi üldine uurimine. Üldine seisund on rahuldav. Teadvus on selge. Asukoht on aktiivne.

Väljend on rahulik. Oota tasuta. Ehita õige. Põhiseaduslik tüüp on normostenik. Kõrgus - 162 cm, kaal - 46 kg.

Patsiendi toitumine on rahuldav. Rasvane kiht on kerge.

Depigmentatsioon puudub, naha turgor säilib. Niiskus on normaalne. Kuiv nahk, koorimine, lööve nr.

Lümfisõlmede rühmad - okulaarne, küünarnukk, küünarliigesed, popliteal - palpatsioonita valutu, mobiilne, konsistents - tihedalt elastne, mitte joodetud ümbritsevasse koesse ja omavahel.

Lihaskude arengu tase on normaalne, üksikute lihaste värisemine või värisemine puudub. Jäsemete spastiline paralüüs, flaccid paralysis, parees puudus.

Kolju, rindkere, vaagna ja jäsemete luud ei ole deformeerunud.

Liigutused: konfiguratsioon on normaalne, ei ole turset. Naha hüpereemiat ja kohalikku temperatuuri tõusu liigese piirkonnas ei avastatud. Aktiivsete ja passiivsete liikumiste maht on vaba. Valu tundmisel ja liikumise puudumisel. Puuduvad kriimustused, kõikumised, kontraktsioonid, anküloos.

Pea on ovaalse kujuga, normaalse suurusega. Kolju aju ja näo osade struktuur on proportsionaalne. Kulm on mõõdukalt väljendunud.

Juuksed Juuste jaotuse tüüp on naine. Juuste väljalangemine ei ole täheldatud.

Silmad Tavapäraseks on peopesa lõhenemise laius, sidekesta seisund, õpilaste reaktsioon valgusele.

Nina on muutmata, täheldatakse kahepoolset turset.

Huuled. Värv on normaalne, suu nurkades ei ole pragusid.

Õige vormi kael, ilma unearterite nähtava pulsatsioonita, on sümmeetriline.

Kilpnääre ei ole laienenud, valulikkus palpeerimisel.

Rindkontroll. Staatiline uurimine: normaalse vormi, selgroo sümmeetrilise, patoloogilise kõveruse rindkere, õlaruud on veidi rindkere taga.

Dünaamiline kontroll: hingamisteedes ei ole ühes rindkere pooles viivitus. Kõhutüübi hingamine, normaalne sügavus, rütmiline, BH = 17

Palpatsioon. Rindkere on valutu, elastne, ristlõike ruumid ei laiene. Rindade sümmeetriliste poolte häälekunst on tunda võrdse jõuga.

Kopsude võrdlev ja topograafiline löökpillid füsioloogilises normis.

Kopsude auskultatsioon. Vesikulaarset hingamist kuuleb rindkere esipinnal, bronhide hingamisel interskalaarses piirkonnas 3-4 rinnaäärse selgroo tasandil. Parasiitne hingamüra ei kuulnud.

Südame piirkonna kontrollimine: ei ole kaebusi. Südame hump, südame impulss ei ole visuaalselt kindlaks määratud.

Palpatsioon. Apikaalne impulss määratakse viies ristlõike ruumis vasakul 1 cm sissepoole keskel asuvast joonest. Südame impulss puudub, südameklappide projitseerimiskohas rinnakorvil ei ole sümptomit määratletud.

Löökriistad. Südamepiirid normaalses vahemikus.

Auskultatsioon. Kuulamine 2 ja 2 pausi. Toonid on selged, rütmilised. Südamemüra ei kuulda.

Suuõõne uurimine. Suuõõne limaskest on roosa, mõõdukalt niiske. Carious hambad - 1 (seitse). Patumideta igemed. Keel, ilma õitsemise, märgade, pragude ja haavanditeta, ei, turse. Tonsilli ei laiendatud.

Kõhu uurimine. Konfiguratsioon: lamedam. Põletust ei ole. Hingamisaktis kõht ei osale. Mao ja soolte peristaltika ei ole nähtav. Laienenud sapenoonseid veeni ei ole.

Obraztsova-Strazhesko kõhu pinna soovituslik palpeerimine. Kõht on pehme, valutu. „Lihaskaitse” sümptom puudub. Peritoneaalse ärrituse sümptomeid (Shchetkin-Blumberg sümptom) ei ole. „Nõrkade kohtade“ (nabanäärme, valge joone, küünarliigeste) seisund on normaalne. Sümptomite kõikumised puuduvad. Ei ole täheldatud rinnanäärmevähi lihaste lahknevust.

Sügav libisev topograafiline metoodiline palpatsioon soolestikus ja maos vastavalt Obraztsova-Strazhesko ja Vasilenko poolt füsioloogilise normi piires.

Kõhupuhastit iseloomustab vedeliku ja gaasi olemasolu määramine kõhuõõnde. Tümpaniit ei ole väljendunud, seetõttu puudub gaasi kogunemine. Askiit ei ole. Sümptom Mendel ei ole identifitseeritud.

Kõhu kõht. Peritoneumi hõõrdemüra ei ole. Soole peristaltika on normaalne.

Maksa uuring. Põletamine, naha veenide laienemine, ämblik veenid ei ole täheldatud.

Maksa löökpillid. Löökriistad: maksa piirid on normaalsed.

Maksapõletamine. Maksa serv on terav, ühtlane, pehme, kergesti haaratav ja tundetu. Maksa mõõtmed Kurlovi järgi: esimene suurus - 10 cm; teine suurus - 9,5; kolmas suurus - 8cm.

Pappide uurimine. Sapipõie ei ole arusaadav. Õhupõie projitseerimise piirkonnas paremas hüpokondriumis ei ole väljaulatumist. Pinnase palpatsiooniga selles piirkonnas ei ole valu.

Põrna uurimine. Hüpokondriumi kontrollimisel põrna projektsioonipiirkonnas rindkere vasakul külgpinnal ja vasakul hüpokondriumil ei ole pundumist.

Põrna löökpillid. Pikkus 10 ribi ulatuses - 6 cm, läbimõõt (pikkusega risti) - 4 cm.

Põrna palpatsioon. Ei ole arusaadav.

Pankrease uuring.

Löökpillid. Määratakse järgmised parameetrid: pea - parema ribi keskosa ja naba; keha - xiphoidi protsess ja naba; saba on vasaku ribi kaare ja naba keskel.

Pankrease palpatsioon. Ei ole arusaadav.

Kuseteelundid. Neerude nihutamine ei ole. Nimmepiirkonna ala paremal ja vasakul (Pasternatsky sümptom) koputades on valutu. Palpeerimisel on põis valutu.

Neuro-psühholoogilise sfääri uurimine. Teadvus on selge. Intelligentsus on normaalne. Mälu on hea. Puhkeolek on normaalne. Kõne on normaalne. Liikumise koordineerimine ei ole katki. Oota tasuta. Krambid, halvatus. Refleksid - õpilaste reaktsioon valgusele, neelu, sarvkesta, - normaalne. Tugevat kaela ei täheldata.

Endokriinsüsteem. Kilpnäärme suurus ja konsistents on normaalne. Hüpertüreoidism puudub. Silma sümptomid (exophthalmos, Graefe, Mobius, Shtelvaga) puuduvad. Naha pigmentatsioon ei ole.

Esialgne diagnoos: äge, mädane kahepoolne sinusiit.

Üldine vereanalüüs.

Vere kliiniline analüüs. Erütrotsüüdid - 4,18 x 10 ^ 12 / l Hb - 126 g / l Värv. indikaator - 0,95 leukotsüüte - 9,8x10 ^ 9 / l

eosinofiilid-1% stab-1% segmenteeritud südamik-72% lümfotsüütide-24% monotsüüt-2% CoE-27 mm / h

Röntgen: Vasakus ülakõrgus on vedeliku horisontaalne tase. Etmoidse labürindi rakud visualiseeritakse. Eesmine sinus on pneumaatiline.

Lõplik diagnoos: äge, mädane, kahepoolne sinusiit.

Arvestades patsiendi kaebusi pideva, intensiivse, piinava valuga, mis on seotud südamelihase projektsiooniga ja etmoid-labürindi rakkude projitseerimisega, mida süvendab külm õhk, kahepoolne ninakinnisus, limaskesta-mädane äravool nina kaudu, peavalud, nõrkus ja nõrkus. palavik; Arvestades haiguse ajalugu: kõigi sümptomite äge areng, pikaajaline hüpotermia; elu ajalugu - sageli haigestunud nohu; Objektiivsed uurimistulemused: mõlema ninakäigu limaskestade hüpereemia, ödeemi avastamine, kestade suurenemine, limaskesta sekretsiooni kogunemine üldise ninaosa ninasõõrmiku vältel, rohkem kui keskmine nina läbivool, mis tühjeneb keskmisest koorumisest; kliiniliste vereanalüüside andmed - leukotsütoosi tuvastamine; ja röntgenkiirte andmed - avastamine vedeliku horisontaalsel tasemel;

Te saate teha diagnoosi - äge, mädane kahepoolne sinusiit.

See peab olema diferentseeritud frontaalsete haiguste, etmoidiidi, riniidiga.

Vasokonstriktorite (adrenaliini, naftüsiini, sanoriini) määramine, et parandada sekretsiooni väljavoolu ülalõualuu sinusest. Rp: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml D.S. Kaks tilka vasakus ninasõidus 3 korda päevas.

Antibiootikumravi nimetamine, kuna on olemas põletikuline protsess ja purulentne väljavool. Tsefotaksiim. Rp: "Cefotaxim" 1.0 D.t.d.N. Viaal tuleb lahustada 5 ml füsioloogilises lahuses, manustatuna intramuskulaarselt 3 korda päevas. # Sulfopüridasiin. Rp. Sulfapüridasiinid 0,5 D.t.d.N. Esimesel annusel 2 tabletti, seejärel 1 tablett 4 korda päevas.

Maksimaalse sinuse diagnostiline ja terapeutiline punktsioon koos furatsilliini lahusega pesemisega.

Sinus-füsioteraapia mõju (UHF, ultraviolettkiirgus).

Keha karastamine ja nakkushaiguste ennetamine.

Multivitamiinide vastuvõtt. Täielik taastumine on võimalik

Äge vasakpoolne sinusiit - juhtumi ajalugu

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

Altai riiklik meditsiiniülikool

Osakonnajuhataja: prof.

Esmane: äge vasakpoolne sinusiit

Seotud haigused: ei

Töökoht: Disainiinstituut

Vastuvõtmise kuupäev: 23. oktoober 1996

Kaebused: pidev, intensiivne, piinav valu vasakpoolse südamelihase projektsiooni piirkonnas ja etmoid-labürindi rakkude väljaulatumise piirkonnas, mida süvendab külm õhk, ninakinnisus vasakul, mädane väljavool vasakust nina läbipääsust, peavalu kroonipiirkonnas; nõrkus ja palavik kuni 37,5 ° C.

Sündinud 1947. aastal Barnaulis teise lapse poolt töölisklassi perekonda. Füüsiliselt ja intellektuaalselt arenenud, ei jäänud oma eakaaslastest maha. Alates 7-aastastest käisin koolis. Ta õppis hästi. Pärast kooli lõpetamist astus ta Polütehnilise Instituudi juurde. Pärast lõpetamist töötab insenerina disaini instituudis. Rahaliselt kindlustatud, elab kolmetoalises korteris, kus on neli inimest. Toitlustus on korrapärane, 3 korda päevas, täis, mitmekesine.

Lähimad sugulased on terved.

Ta on abielus ja tal on kaks täiskasvanud poega.

Ärge suitsetage. Alkoholi ei tarbita. Ravimid ei kasuta.

Toiduainete allergilisi reaktsioone ei täheldata. Askorbiinhappe suhtes allergilised ravimid.

Rasedus-2, sünnitus-2, abort 0. Igakuine alates 13-aastastest, regulaarne, mõõdukas, valutu.

Viimane haiguspuhkus alates 23. oktoobrist 1996.

Nina ja paranasaalsed ninaosad:

Eesmine rinoskoopia: parema ja vasaku nina eesruum on vaba, nahal on juuksed. Paremal on nina limaskesta roosa, sile, mõõdukalt niiske, kestad ei laiene, alumine ja tavaline nina läbipääs on vaba. Nina vahesein on keskjoonel, sellel ei ole olulist kumerust. Vasakul on nina limaskesta hüpermaatiline, paisunud, koonused suurenevad, mädane sekretsioon koguneb üldiselt, enamasti keskelt nina kaudu, mis voolab koonuse keskelt.

Hingamine läbi parema nina läbipääsu, vasakul, on raske. Lõhn ei muutunud.

Tagasi rinoskoopia: Hoani ja nina neelu vaginaalne, neelu ja mantel limaskesta roosa, sile, kestade tagumised otsad ei tule joanist välja, vomeer asub keskjoonel. Kuulmistorude suu on suletud. Näärmevöö mandlid roosa, mitte laienenud.

Huulte kuju on õige. Huulte ja huulte limaskesta on roosa, sile, niiske, puhas. Desna ei muutunud. Hambad on päästetud. Tavaline suurus, märg, valge õitega kaetud, nibud on hääldatud.

Pehme suulae limaskesta roosa, niiske, puhas palatiinikaart. Tonsillid ei lähe palatiinikaartest kaugemale. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole tundlikud.

Kõri ja hüpofarünn:

Kaudne larüngoskoopia: on nähtav epiglott, mis on lahtise kroonlehe vormis, kaks mürgise kõhre tuberkulli. Nende limaskestad, samuti vestibulaar- ja lillekarva limaskestad roosad, siledad, puhtad. Vokaalikukkude limaskesta on valge ja sile. Laulavõimalus on kolmnurkne. Vokaaliklapid ja skaleeritud kõhred on mobiilsed. Hüpofarünni limaskesta (vallecules, pirnikujulised nina) on sile, roosa.

Hingamine on tasuta. Hääl muutmata.

Auricles on sümmeetrilised, ilma deformatsioonita. Päikesekiirte nahk, kõrvapiirkonnad ja nahkhiirte ees asuvad alad, normaalne niiskus. Mastoidprotsessi palpatsioon on valutu.

Otoskoopia: (parempoolne ja vasak kõrv) Välimine kõrvakanal on kaetud roosa nahaga, puhas, karvkatte kõhreosas on juuksed ja väike kogus kõrva vaha. Kõrvakate on helesinine, pärlmutteriga varjuline, lühike protsess, malleuse käepide ja valguskoonus.

Suuhaigused

07.20.2018 admin Kommentaarid puuduvad

Venemaa Föderatsiooni Haridus- ja Teadusministeerium

Penza Riiklik Ülikool

Osakonnajuhataja: Ph.D., prof.

Õppejõud: PhD, dotsent

Akadeemiline ajalugu

1. Passi osa

Vanus: 11/12/1959 (47 aastat vana)

Elukutse: ei tööta

Laekumise kuupäev ja kellaaeg: 05/21/2007, 14.55–15.10

Kes saatis patsiendi: piirkondliku kliiniku

Esialgne diagnoos: Kroonilise odontogeense mädane maxillary sinusiidi ägenemine vasakul.

Kliiniline diagnoos: Kroonilise odontogeensete mädaste maxillary sinusiitide ägenemine vasakul.

Allergiline ajalugu, antibiootikumide taluvus: allergilisi reaktsioone ei täheldata, kõik ravimid on hästi talutavad

Järelevalve kuupäev: 21. mai 2007 - 28. mai 2007

Kaebused esitati vasakule lõualuu lõualuu valamise ajal, igemete turse, näo asümmeetria.

Valu kaebused: püsiv, tugev valu, mis paikneb ülemises lõualuu vasakul.

Üldised kaebused: nõrkus, halb enesetunne, isutus, halb uni.

Organite funktsioonide rikkumisega seotud kaebused:

Südame-veresoonkonna süsteemi osa on summutatud; hingamis- ja seedesüsteemi patoloogiat ei leitud.

3. Haiguse ajalugu

Talvise patsiendi sõnul haigestus vasaku külje lõualuu hammas, hiljem aprillis ilmus turse, kus pöörduti hambaarsti poole elukohas, määrati põletikuvastane ravi, hamba ei eemaldatud. Turse on möödas, kuid vasakpoolne ninakinnisus on säilinud. Umbes 10-12 päeva tagasi eemaldati 6. hammas Moskva linna vasakpoolses ülakõnes. Patsiendi sõnul tuli aukust väike munn. Sellest ajast saadik on murettekitav, et vasaku nina läbipääsu ja vasaku nina ülemise lõualuu valu on paha. ENT-i arsti uuriti Pushkini linnas 05/14/2007.

Diagnoos: vasakpoolne odontogeenne sinusiit. 21.05.2007 saadeti ta Gorodishchensky CDH-lt piirkondliku haigla juurde. Uuriti ENT arsti, hambaarsti piirkondlikku kliinikut. Haigla 16. saalis.

4. Elu ajalugu

Sündinud Verkhnyaya Yeluzani külas. Sünnitus ilma omadusteta, kasvas ja arenes vastavalt vanusele ja soost. Vanemad on terved. Kliimatingimused on soodsad. Ta kasvatati soodsate sotsiaalsete tingimustega perekonnas. Alates 6-aastastest käisin keskkoolis. Haridus mittetäielik keskharidus (6 klassi). Toitumine on regulaarne, tasakaalustatud. Suitsetab 2 pakki päevas alates 16. eluaastast, ei kuritarvita alkoholi.

Epidemioloogiline ajalugu: hepatiidi, tuberkuloosi, malaaria, suguhaiguste, HIV-nakkuse puudumine. Vereülekandeid ei teostatud.

Perekonna ajalugu. Ta on abielus ja tal on 2 last.

Pärilikkus. Ei ole pärilikku eelsoodumust.

Allergiline ajalugu: ravimite ja toidu talumatust ei täheldata.

5. Patsiendi objektiivne uurimine

Patsiendi üldine seisund: mõõdukas

Teadvuse olukord: selge, orienteeritud ruumis ja ajas

Patsiendi asukoht: aktiivne

Temperatuur 36,8 o C

Pulss 72 minutis

NPV 16 minutis

Vererõhu parem käsi 120/80 mm. Hg Art.

Vasakpoolne 115/80 mm Hg.

Kere tüüp: normostenic

Naha ja limaskestade uurimine:

Nahk on puhas, kahvatu roosa, elastne, naha turgor säilinud, mõõdukalt niiske.

Verejooksud, kriimustused, armid, "vaskulaarsed tähed", angioomid. Alveolaarse protsessi limaskest on nii suuõõne esiosast kui ka palataalsest küljest liigne ja edematoosne, lööve puudub. Kummid on paistes ja hüpereemilised, mitte verejooksud, lõdvestunud. Normaalse kuju ja suurusega keel, niiske, vooderdatud, papillae tõsidus normaalses vahemikus. Puuduvad praod, hammustused, haavandid

Neelu limaskesta on roosa, niiske, sile, läikiv, reidid, haavandid, armid.

Subkutaanne kude: subkutaanse rasvkoe areng on mõõdukas, ühtlaselt jaotunud. Nahakihi paksus õla tritsepsilihas, küünarliiges on 2,5 cm, turse ei ole. Puuduvad subkutaansed kasvajad, pole turset. Rasva kohalikku patoloogilist kuhjumist ei leitud.

Lümfisõlmede uuringus täheldati vasaku submandibulaarse lümfisõlmede kerget suurenemist. Teised lümfisõlmed ei ole tundlikud, mis on normaalne.

Juuksed on pigmenteeritud, puhtad. Hilse nr. Pedikuloos ei ilmne. Ei tuvastatud karvakasvu rikkumisi keha ülemäärase kasvu või kiilaspäisusena. Küüned on sile, läikiv, ilma ristlõiketa.

Jäsemete ja pagasiruumi lihased arenevad rahuldavalt, toon ja tugevus säilivad, valu puudub. Hüpotensiooni, hüpertroofiat, pareessiooni ega paralüüsi ei leitud.

Luu süsteem moodustub õigesti. Seal on kolju, rindkere, vaagna ja torukujuliste luude deformatsioonid. Lamejalg nr. Asend on õige. Palpatsiooni määrab valu lõualuu välispinnal põletikulise fookuse piirkonnas.

Kõik liigesed ei laiene, neil ei ole passiivsete ja aktiivsete liikumiste piiranguid, liigutuste ajal tekkinud valu, kriis, muutused konfiguratsioonis, lähedaste pehmete kudede hüpereemia ja turse.

Kontroll: nina hingamine on häiritud vasaku nina läbipääsu, mädase paksuse, nina väliste deformatsioonide kaudu. Herpese lööve puudub. Hägusus ja afoonia ei ilmne. Kael on tavaline kuju. Kilpnääre ei ole arusaadav.

Arterite arterite pulseerimine on mõlemal pool tunda.

Jugulaarsete veenide paistetus ja pulsatsioon puudub.

Liikuvuse piiranguid ei ole.

Thorax normostenichnoy konfiguratsioon, samale tasemele asuv klavikulaar. Supraclavicular ja sublavian fossae väljendatakse rahuldavalt, asuvad samal tasemel, nad ei muuda nende kuju hingamisel.

Labad on sümmeetrilised, liikudes ajas koos sünkroonselt.

Hingamiste tüüp on segatud. Hingamisrütmiline, NPV 16 minutis.

Rinna paremal ja vasakul poolel liiguvad sünkroonsed.

Hingamisaktis ei kaasne abimõjusid.

Rindkere ümbermõõt on 82 cm väljahingamisel ja 88 cm sissehingamisel.

Kopsude alumise serva ekskursioon on piisav 5 cm

Rindkere rütm: valupunkte ei tuvastatud, häältremor toimub sama jõuga rindkere sümmeetrilistes osades. Rindkere on elastne.

Kopsude löökpillid: kopsude esi-, külg- ja tagumiste osade vahel põrkuvad kopsud, mis on sümmeetriliste sektsioonide juures sama.

Gamma heli salvestati.

Kopsude topograafilised löökpillid:

Kopsude seisvate kõrguste kõrgus

0,5 cm alla seitsmenda emakakaela nurgast mõlemalt poolt.

Väljade Krenig laius 7 cm mõlemalt poolt

Kopsude alumine piirjooned

Rindkerejoone ümber

Keskmine klavikulaarne joon

11. rindkere selgroo protsess

Kopsude auskultatsioon: kliinilises ja ortostaatilises

määratakse kindlaks rahuliku ja sunnitud hingamisega positsioonid

füsioloogiline vesikulaarne hingamine eesmise, külgsuunas ja

kopsude tagaosa. Täiendavat hingamisteede müra ei täheldatud, ei vilistamist.

Südame piirkonna uurimine: südameküla piirkonna uurimisel ei tuvastatud aordi piirkonna väljaulatuvaid osi, pulmonaalset arterit ületavaid pulsatsioone ja ortostaatilistes ja kliinilistes positsioonides epigastrilisi pulseerimisi.

Palpatsioon: apikaalne impulss 5-ndas interstosaalses ruumis keskelt klavikulaarsest joonest 2 cm sissepoole, positiivne, piiratud, mitte tugevdatud.

1,5 cm rindkere paremast servast

Keha keskjoonel

Vasakul keskel klavikulaarjoon viies ristlõike ruumis

1,5 cm sissepoole südame suhtelise tuimuse vasakust piirist

Süda piirid on normaalsed

Süda suurus: läbimõõt 14 cm, pikkus 15 cm.

Vaskulaarse kimbu laius on 6,5 cm.

Südamel on tavaline konfiguratsioon.

Süda auskultatsioon: sinuse rütm, ortostaatilistes ja klinostatilistes positsioonides vaikses hingamises ja selle hilinemisega, on kuuldud südame helid. Südame toonide lõhenemist ja lõhestamist, galopütmi, täiendavaid toone (mitraalklapi avamise klõps, täiendav süstoolne toon) ei tuvastatud. Esimene toon kuuleb südame tipus pärast pikka pausi, mis langeb kokku unearteri pulsilainega, valjem, madalam kui teine toon. Südamel põhinev teine toon, kus see on kõrgem ja valjem kui esimene toon, järgib lühikest pausi. Heliseb südamega. Müra ei kuulata.

Vaskulaarne uuring: aordi pulseerimata. Ajutiste arterite kõverus ja nähtav pulsatsioon, "unearter", ei ole musseti ja kapillaarimpulssi sümptomeid. Jäsemete veenid ei ole ülerahvastatud. Puuduvad vaskulaarsed tähed või kaput medusae. Veenilist pulssi ei tuvastatud.

Arteriaalne impulss mõlemas radiaalses arteris on sama suur; pulss on arütmiline, sagedus on 79 minutis, puudub puudus, pulss on intensiivne, kõva, täis, ühtlane täitmisel, kiire vormis. Impulsi laine peitub jalgade ajalistel, unearteritel, reieluulistel, popliteaalsetel arteritel.

Arterite ja veenide auskultatsiooni ajal kuuldakse I ja II toone aa.carotis communis'e ja aa.subclaviae'is, teistel arteritel ei ole toone. Müra ei ole tähistatud. Veenide üle ei kuulata toone ega helisid.

Vererõhk (suurlinn ja diastoolne)

Parem käsi on 120 mmHg. Art. 80 mmHg Art.

Vasakpoolne 115 mm Hg. Art. 80 mmHg Art.

Vaskulaarse kimbu laius - 6 cm

Neerud ja kuseteed: hüpereemia, naha turse, nimmepiirkonna kontuuride silumine, puuduvad Pasternacki sümptomid.

Vasak ja parem neerud ei ole tundlikud. Põletikku ei tuvastata perkutaanselt, närvisüsteemi.

Psühho-emotsionaalne sfäär: kontakti teistega salvestatakse, mälu salvestatakse.

Nägemine: mõlema silmaga sama; tavalised, laiad, sümmeetrilised; silmamunade asend orbiidil on normaalne; silmamuna liikumine on tasuta; normaalse kuju, suurusega, sümmeetrilised, sõbralikud, valgustundlikud õpilased; sarvkesta refleks salvestatud. Nägu on sümmeetriline ja liikuv. Kuulamine on salvestatud mõlemale poolele. Keele liikumise mahu muutust ei avastata.

Mootori sfäär: käte ja jalgade liikumise maht, liikumisteede salvestamine, Rombergi sümptom on negatiivne.

Tundlik sfäär: valu närvirakkude juures puudub; pindmine tundlikkus (kombatav, valu, temperatuur) säilib ja suureneb epigastria piirkonnas.

Meningeaalsed sümptomid (Kernigi sümptom, jäik kael) on negatiivsed.

Keel on kaetud. Sülg on paks ja jube. Suust on ebameeldiv lõhn.

Kõht on normaalne ümmargune, sümmeetriline. Ei paistes, pehme, valutu. Portaali verevoolu häire, tromboosi ja kompressiooni vv sümptomid. cavae superior et inferior, milleks on meduusa pea ja mis ei paranda veresoonte võrgustikku kõhuseinal.

Löökpillidega määratakse alumine piir naba kohal 3 cm kõrgusel

kinnitatud ausculto-afriction. Splashi müra ei tuvastata. Suurem kõverus paikneb naba kohal 3 cm kõrgusel, mao sein on sile, elastne, mobiilne, valutu. Kuulatakse perioodilist soole liikumist.

ei ole määratud kõhuõõnes vedelikku kõikumise meetodi abil. Kogu kõhuõõne pindala määrab tümpanic löökheli.

Kõhu pealispindamine: valu, kõhulihaste mõõdukat pinget, kõhulihase lihaste, valgeliini ja nabarõnga hälvet ei esine, Shchetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne.

Sügav kõhu palpatsioon (sügav metoodiline libisev palpatsioon vastavalt Obraztsovi - Strazhesko):

Sigmoid koolon paikneb õigesti sileda, tiheda, valutu, kergesti nihutatava silindri kujul, mille läbimõõt on 3 cm. Cecum asub õigesti, 4 cm läbimõõduga, pehme, elastne konsistents, valutu, müristamine.

Ristkool on 2 cm naba kohal, 6 cm läbimõõduga, elastne, seina on sile, ühtlane, liikuv, valutu, kergesti ja oluliselt nihkunud, ei ole röövimist.

Tohutu soole tõusev osa paikneb õigesti, läbimõõt on 2,5 cm, elastne, sein on sile, ühtlane, liikuv, valutu, ei ole röövimist. Langev osa paikneb õigesti, läbimõõt on 2 cm, elastne, sein on sile, ühtlane, liikuv, valutu, pole röövimist. Mao suurem kõverus on palpeeritud pehme, elastse padja kujul, mis on praktiliselt valutu. Pylorus on palpeeritud elastse, kaldus valutu, 2 cm suuruse silindri kujul.

Maksa- ja sapiteede: maks ei ulatu kaugemale rannikukaare servast, elastne, valulikkus palpatsiooni ajal, serv on terav. Kurlovi järgi mõõdetud mõõtmed: parempoolse keskjoonelise joone 9 cm, eesmise keskjoonega 8 cm, vasakpoolse rannakaare ääres 7 cm.

Kontroll: põrnapiirkonnas ei ole väljaulatuvaid osi ja laimu, löökpillide järgi - dlinnik on -8 cm, läbimõõt on 6 cm; ei ole mõistetav.

Nägu on peaaegu sümmeetriline, vasaku külje submandibulaarsete lümfisõlmede lümfisõlmed on veidi suurenenud, valutu. Suu avamine täies füsioloogilises mahus. Suuõõnes on süvend 26 epiteelimisfaasis, ei ole mädast tühjendust. Limaskesta mõõdukas hüpereemia ülakoonuse eesmise seina piirkonnas ja augu 26 piirkonnas. Palpatsioon on valutu.

Radiograafilises PPN - vasakpoolse sinuse katkemine on üle poole, sõnumi saab avada aukuga. Rott-nina test on negatiivne.

Diagnoos: kroonilise odontogeense mädane maxillary sinusiidi ägenemine vasakul.

6. Esialgne diagnoos

Esialgne diagnoos: kroonilise odontogeense mädane maxillary sinusiidi ägenemine vasakul.

Põhjendus: Esialgne diagnoos tehti patsiendi kaebuste põhjal püsiva, intensiivse valu kohta, mis paiknesid ülemisest lõualuu vasakust; haigus, mis ennast haigeks peab umbes 10-12 päeva, kui hammas eemaldati ülemisest lõualuu vasakust, ilmnes turse; Objektiivsed uurimistulemused - ülemine lõualuu pehmete kudede põletikulise turse tõttu vasakul asuv näo väike asümmeetria. Suu avamine ei ole piiratud. Suuõõnes eemaldatakse 26 hammast, süvend on epiteelimisfaasis, turse ümber limaskest on valus. Alveolaarse protsessi limaskest on nii suuõõne esiosast kui ka palataalsest küljest liigne ja edematoosne, lööve puudub. Kummid on paistes ja hüpereemilised, mitte verejooksud, lõdvestunud. Normaalse kuju ja suurusega keel, niiske, vooderdatud, papillae tõsidus normaalses vahemikus. Puuduvad praod, hammustused, haavandid. Neelu limaskesta on roosa, niiske, sile, läikiv, reidid, haavandid, armid. Palpeerimisel määrab valu lõualuu välispinnal põletikulise fookuse piirkonnas ja laienenud submandibulaarsete lümfisõlmede vasakul alal, samuti laboratoorsete instrumentaalsete uuringute (suurenenud ESR, leukotsütoos), ülemise lõualuu radiograafiliste andmete tulemused: vasakpoolse lõualuu radiograafiast vasakul üle poole, Sõnum ei ole välistatud.

7. Uuringukava

Täielik vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, uriinianalüüs, ülemise lõualuu radiograafia.

8. Patsiendi laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemused.

Ülemise lõualuu radiograafia: Vasakul ülemise lõualuu röntgenkirjeldusel - vasakpoolse sinuse tumenemine üle poole, on võimalik sõnum koos aukuga. Rott-nina test on negatiivne.

Diagnoos: kroonilise odontogeense mädane maxillary sinusiidi ägenemine.